Crecimiento normal del bebé amamantado: ¿Mi bebé no engorda lo suficiente?

Crecimiento normal del bebé amamantado: ¿Me intentan hacer creer que mi bebé no engorda lo suficiente?
Por Ana Charfén IBCLC.



Los bebés alimentados con fórmula tienen mayor riesgo de obesidad
Mi interés en el tema surgió cuando siendo madre primeriza, y llevando a mi bebé a las revisiones mensuales del pediatra, a menudo me comentaba que "mi bebé no había subido de peso lo suficiente", "que este mes, le debía 100 gramos". Yo no podría imaginar como eso era posible, ya que yo amamantaba a mi bebé a libre demanda, mojaba suficientes pañales y se mostraba contento. No hay mayor angustia para una mamá lactante que pensar que su leche no es suficiente para su bebé. Ojalá muchos médicos estuvieran conscientes del sufrimiento que causan a una madre cuando la hacen dudar de su capacidad de producir suficiente leche, sin proporcionar ayuda para que resuelvan sus dudas acerca de la lactancia materna.
Esto me llevó a estudiar el tema a profundidad y a darme cuenta, en retrospectiva, que mis bebés crecían de una manera ideal, solo que estaban siendo comparados contra unos parámetros equivocados: las tablas de crecimiento hechas con bebés que no están bien alimentados, es decir que que reciben leche de fórmula exclusivamente o parcialmente  y/o reciben alimentos sólidos antes de los 6 meses de edad, lo cual está asociado con riesgo de obesidad.

La manera normal de como alimentar a los bebés y a los niños pequeños está definida por la Organización Mundial de la Salud de la siguiente manera:

La OMS recomienda a todas las madres la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, con el fin de ofrecer a sus hijos un crecimiento, desarrollo y salud normales. Posteriormente, hasta los 2 años o más, los lactantes deben seguir con la lactancia materna, complementada con otros alimentos nutritivos.

En su sección de lactancia materna la OMS dice:

La OMS puede afirmar ahora con plena seguridad que la lactancia materna reduce la mortalidad infantil y tiene beneficios sanitarios que llegan hasta la edad adulta. Para el conjunto de la población se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida y a partir de entonces su refuerzo con alimentos complementarios al menos hasta los dos años.

Cualquier tabla que esté hecha con bebés que estén alimentados de otra manera, tomando leche de fórmula, está básicamente errada, ya que no toma en cuenta el modo correcto como se deben alimentar a los bebés. 

La lactancia materna es el modo natural como debe ser alimentado el bebé humano y es el estandar de oro contra el cual se deben comparar otros modos de alimentación en cuanto al crecimiento y desarrollo que producen.

México es el país con mayor obesidad infantil del mundo, y eso comienza en el modo como el bebé es alimentado. Cuando un bebé toma pecho a libre demanda, satisface su hambre en el momento en que se presenta y deja de tomar pecho cuando se siente satisfecho. Esto es conocido por muchas madres lactantes, es la ley de la oferta y la demanda de la lactancia materna. Los bebés amamantados autorregulan su ingesta de leche, y de esa manera se alimentan exactamente como lo necesitan en determinado momento. A diferencia de los bebés que toman biberón con leche de fórmula, que no pueden evitar seguir tomando la leche que fluye fácilmente y rellena sus estómagos de más. O la mamá que insiste en que el bebé se termine el biberón a pesar de que el bebé muestra señales de estar satisfecho con menos leche. Hay una clara asociación entre el modo de alimentarse en la infancia a través de la leche artificial (fórmula) en biberón y el desarrollo de obesidad en la edad adulta. La lactancia materna promueve que el bebé se alimente frecuentemente y en porciones más pequeñas, justo como los nutriólogos sugieren para mantener un peso saludable.

Una de las dudas más frecuentes que tienen las mamás que me consultan, es que su bebé en determinado momento no engorda lo suficiente con respecto a lo que el pediatra cree que es necesario. Y en la gran mayoría de las veces es porque el bebé está siendo comparado con tablas hechas por los laboratorios que producen fórmula, la cual está asociada con un crecimiento excesivo del bebé y un peso demasiado alto, comparado con los bebés alimentados con leche materna. Si comparamos a un bebé amamantado con un bebé que toma fórmula, nos daremos cuenta de que desde antes del año de edad su peso es muy diferente, sobre todo entre los 6 y los 12 meses, siendo los bebés amamantados más delgados. Esto es interpretado incorrectamente como que el bebé "está bajo de peso" y obviamente "necesita fórmula" para pesar lo mismo que sus compañeros que toman fórmula, cuando en realidad es al revés, los bebés que toman fórmula pesan demasiado para su edad, y necesitarían tomar más pecho para tener un peso saludable.

Los bebés amamantados exclusivamente normalmente duplican su peso de nacimiento a los 3 o 4 meses y casi nunca lo triplican al año de edad, se quedan en 2.5 veces su peso al nacer aproximadamente.

Eso significa que los bebés amamantados suben menos de peso que los que toman fórmula a partir de los 6 meses de edad.

La OMS notando la epidemia de obesidad mundial hicieron los estándares de crecimiento para bebés bien alimentados, es decir que toman lactancia materna por lo menos dos años de los cuales los primeros seis meses son leche materna exclusivamente.


Una característica clave de los nuevos estándares de la OMS es que explícitamente identifican a la lactancia materna como la norma biológica y establecen al niño amamantado como el modelo normativo para crecimiento y desarrollo.

Para lograr esto decidieron crear unos estándares de crecimiento globales, considerando niños de diferentes partes del mundo, de poblaciones donde no hubiera pobreza, que sus madres estuvieran bien alimentadas, que no se enfermaran y que recibieran lactancia materna exclusiva por 6 meses y alimentación complementaria adecuada junto con la lactancia materna por lo menos hasta los dos años. Bajo esos criterios se formaron estas tablas que se pueden encontrar en:

 http://www.who.int/childgrowth/standards/es/

Percentiles:

Cuando nuestro bebé es pesado y medido, a veces nos dicen que percentil es.

El crecimiento de los bebés no es lineal, eso quiere decir que no porque hayan estado mucho tiempo cerca de cierto percentil, se deban quedar ahí. Si no, como dice el Dr. Carlos Gonzalez, pues viendo su peso de bebé podrías saber su tamaño a los 7 años, y desde entonces mandarle hacer su traje de primera comunión, y eso no sucede. El crecimiento varía entre cada persona. El percentil lo que indica es que se toman 100 niños normales y se forman del más ligerito al más pesado, Y un bebé percentil 13 sería el 13 de la fila de 100 bebés sanos. Es tan normal como el 10, o como el 80. Si un bebé está abajo del percentil 3 de las tablas de la OMS, probablemente podríamos empezar a pensar que tiene algún problema de salud que le impide alimentarse bien o aprovechar la comida.

Igualmente sucede con la estatura. Normalmente los bebés no son el mismo percentil de altura que de peso. Por ejemplo un bebé percentil 20 de estatura es el 20 de la fila de 100 niños normales. Y a la vez puede ser percentil 47 de peso.

En el caso de los bebés normales se usan los percentiles, porque no tienen problemas de crecimiento. Si nos hubiera salido abajo del percentil 3, usaríamos las tablas de puntuaciones Z, en las cuales se pueden ver los problemas de desnutrición u obesidad.

¿Cuánto deben aumentar de peso los bebés amamantados?

Tu puedes saber que tu bebé engorda adecuadamente siendo amamantado, si observas su aumento de peso de acuerdo a esta tabla:

Patrones normales de crecimiento en los bebés amamantados:

Edad del bebé	Ganancia de peso promedio 1	Ganancia de peso promedio 2,3
0-4 meses	155 - 241 gramos a la semana	170 gramos a la semana †
4-6 meses	92 - 126 gramos a la semana	113 - 142 gramos a la semana
6-12 meses	50 - 80 gramos a la semana ‡	57 - 113 gramos a la semana
† Es aceptable para algunos bebés el ganar  4-5 onzas (113-142 gramos) a la semana. ‡ El bebe promedio amamantado, duplica su peso al nacer cuando tiene 3-4 meses. Para el año de edad, el bebe amamantado típico, peso de 2.5 a 3 veces su peso al nacer. 1

Fuentes:

1.       Estándares de Crecimiento Infantil de la Organización Mundial de la salud, 2006, disponibles en http://www.who.int/childgrowth/en/

2.       Para calcular la ganancia de peso promedio, se utilizaron las gráficas de percentiles de peso para la edad desde el nacimiento hasta los 5 años de edad. El rango es una combinación de niños y niñas del percentil 5 al 95, redondeado a los 5 gramos más cercanos.

3. Riordan J. Breastfeeding and Human Lactation, 3era ed. Boston: Jones and Bartlett, 2005, p. 103, 512-513.
4. Mohrbacher N and Stock J. The Breastfeeding Answer Book, tercera edición revisada. Schaumburg, Illinois: La Leche League International

Problemas del crecimiento

La OMS en éste documento http://www.who.int/childgrowth/training/c_interpretando.pdf página 21 nos dice en que momento un niño tiene problemas de crecimiento o desnutrición. Se considera que un niño tiene bajo peso cuando está por debajo de -2 en la tabla de peso para su edad, o sea debajo de la segunda desviación estándar. La mayoría de los bebés están LEJOS de ahí, y según el criterio de la OMS no tienen absolutamente ningún problema de peso.

Compara los puntos marcados en la gráfica con las líneas de puntuación z para determinar si hay un problema de crecimiento. Las mediciones en las casillas sombreadas están dentro del rango normal.

Indicadores del crecimiento

Anotación z	Longitud/altura para edad	Peso para edad	Peso para longitud/altura	BMI para edad
Arriba de 3	Ver nota 1	Ver nota 2	Obesidad	Obesidad
Arriba de 2			Sobrepeso	Sobrepeso
Arriba de 1			Posible riesgo de sobrepeso (ver nota 3)	Posible riesgo de sobrepeso (ver nota 3)
0 (media)
Abajo de -1
Abajo de -2	Detención del Crecimiento o fallo de medro (ver nota 4)	Bajo de peso	Emaciado o consumido	Emaciado o consumido
Abajo de -3	Detención de crecimiento o fallo de medro severo (ver nota 4)	Severamente bajo de peso	Severamente emaciado o consumido	Severamente emaciado o consumido

Notas:

1.       Un niño en este rango es muy alto. La altura rara vez es un problema, a menos que se tan excesiva que pueda indicar un desorden endócrino como un tumor que produzca la hormona del crecimiento. Referir a un niño en este rango para ser evaluado. Si se sospecha un desorden metabólico (Por ejemplo, padres de altura normal que tengan un hijo demasiado alto para su edad)

2.       Un niño que su peso para edad caiga dentro de este rango, puede tener un problema de crecimiento, pero será mejor evaluado en la tabla de peso para longitud/altura, o índice de masa corporal para edad.

3.       Un punto marcado en la gráfica arriba del uno, muestra un riesgo posible. Una tendencia hacia la puntuación z 2 muestra un riesgo definitivo.

4.       Es posible para un niño con detención del crecimiento o detención severa del crecimiento tener sobrepeso.

 ¿Cómo hacer que mi bebé suba bien de peso siendo amamantado?

Bebe que no toma suficiente pecho

Por diversas razones, algunos bebés durante las primeras semanas de vida no toman el pecho tan seguido como debieran

•       El bebé muestra deseos de tomar el pecho, pero la mama no comprende estas señales o no les da importancia

•       Puede ser por que la mamá les ofrece chupón, trata de espaciar las tomas, o lo deja llorar

•       El bebé no demanda el pecho tan seguido como debería hacerlo porque es un bebé que nació un poquito antes de término (36 semanas a 38) y todavía no tiene la madurez para demandar el pecho con la frecuencia adecuada.

•       El bebé esta somnoliento por los medicamentos del parto,

•       Tiene ictericia.

Que tan seguido debe tomar el pecho un bebé

•      Como regla general, los bebés desde el nacimiento hasta que empiezan a tomar otros alimentos, toman el pecho entre 8 y 12 veces en un periodo de 24 horas.

•       Los bebés menores de un mes deben ser observados para que tomen pecho por lo menos 8 veces en un periodo de 24 horas

•       Si el bebe toma menos que eso, debe ser despertado para que tome

•       Ponerlo piel con piel con la mama

•       Desvestirlo, taparlo menos.

•       Cambiarle el pañal, rodarlo sobre sus costados

•       Como muñeca, sentarlo en el regazo sosteniéndolo de manera vertical y horizontal hasta que abra los ojos

Cuando el bebé necesita suplemento y como darlo

•       Esto depende de la edad de bebé, los bebés menores de 6 meses probablemente necesiten leche, puede ser de la mama o fórmula.

•       El bebé que no ha aumentado de peso NADA en un periodo grande de tiempo o pierde peso.

•       Ver si es por algún problema del bebe o de la mamá.

•       Si el problema es de la mama, mejor usar suplementador

La cualidad más importante de un suplementador es como afecta la relación de amamantamiento que tiene la mama con su bebé. El preservar la relación de lactancia materna mientras se suplementa depende de 3 factores:

1. Maximizar la cantidad de leche que el bebe remueve del pecho y el estímulo de los senos,
2. Minimizar la confusión de succión y la preferencia de flujo 
3. Alentar al bebé a que use el modo de succión que más se parezca al modo en que tomaría el pecho normalmente.

¿¿Por que razón mi bebé no sube suficiente de peso?

La salud del bebé. Retraso del crecimiento

Los problemas de salud del bebé que pueden afectar a su actitud de rechazo al pecho y comprometer su crecimiento son:

•  Infecciones oído y vías urinarias. Se descartan con una exploración y análisis urinario y/o sanguíneo
•  Problemas neurológicos o cardiacos, evidentemente apreciables en las revisiones pediátricas habituales.
•  Hipotiroidismo congénito, normalmente descartado con tamiz metabólico inicial negativo.
•  Fibrosis quística, descartable inicialmente con un test de sudor.
•  Parásitos, descartar con coprocultivos seriados(tres consecutivos)
•  Problemas de mal absorción u obstrucción intestinal, a descartar con análisis heces.
•  Enfermedades neuromusculares o exceso de adrenalina.
• Alergias o intolerancias alimentarias a algo que consume la madre; se acompañan generalmente de más síntomas de tipo respiratorio o de piel. Se descartan con un cribado alimentario sanguíneo.

La lactancia ofrece grandes beneficios a los bebés enfermos, aún así es necesario descartar las causas que puedan comprometer el crecimiento de los bebés: Lukfathr en 1990 encontró que algunos de estos problemas de salud en el infante fueron la causa del aumento de peso lento en el 18% de los bebés amamantados estudiados

Causas Maternas.
En raras ocasiones, una mujer puede ser que no produzca toda la leche que su bebé necesita, sin embargo, esto no es razón para que no amamante, puede amamantar parcialmente y elegir un método de suplementación que le ayude a conservar su lactancia por el tiempo que quiera.
Algunas razones por las cuales una madre puede ser que no produzca suficiente leche son:

• Hipotiroidismo no tratado. Algunas madres necesitan ajustar su dosis de hormona tiroidea durante el embarazo y justo después del parto, revisar si es necesario ajustar la dosis. En www.e-lactancia.org se puede comprobar la compatibilidad de las hormonas tiroideas con la lactancia materna
• Operación de reducción del pecho, cuando se corta al rededor de la areola, y se coloca el pezón en otro lugar, ya que los conductos se separan y muchos no se reconectan. Además se quita glándula mamaria. También en esa operación y en otras de pecho, se daña el 5 nervio intercostal que lleva sensibilidad del pezón, y puede inhibir el reflejo de eyección de la leche.
• Síndrome de ovarios poliquísticos: Algunas mujeres que tienen dificultad para embarazarse por este síndrome, tienen desarrollo glandular insuficiente, que les dificulta la lactancia. Los pechos hipoplásicos se ven muy separados, y con forma tubular muy marcada.
• Anticonceptivos hormonales, mientras sean administrados sobre todo cerca del momento del parto. Las pastillas anticonceptivas que contienen dos hormonas (progesterona y estrógeno) se asocian a reducción de la producción. El estrógeno reduce la producción de leche.

REFERENCIAS

Tablas anteriores

Las tablas que tradicionalmente se usan para medir a los bebés, están hechas tomando datos de bebés que no son alimentados correctamente, venían de un estudio longitudinal de niños de ascendencia europea de una sola comunidad de USA. Se median cada 3 meses, lo cual es inadecuado para describir el crecimiento acelerado de la infancia, se consideran inapropiadas para modelar el patrón y la variabilidad del crecimiento. Como resultado, estas tablas no representan el crecimiento infantil temprano.

Muchos países han elaborado sus propias tablas, sin embargo, estas difieren en que describen la manera como los bebés crecen bajo ciertas circunstancias, en cierto lugar y tiempo, pero estas circunstancias pueden no ser las ideales, por eso no son estándares universales

Tablas de CDC de Estados Unidos en 2000 (CDC Centers for Disease Control, USA) Centros para el Control de las Enfermedades

El CDC en Estados Unidos, publicó en 2000 tablas para medir el crecimiento de los niños, las tablas del CDC utilizan población referencia con datos de niños amamantados y niños que toman fórmula, proporcional al la distribución de niños amamantados y que toman fórmula en la población de Estados Unidos de ese momento. Durante las ultimas dos décadas, aproximadamente la mitad de los bebés en los Estados Unidos recibieron algo de leche materna y aproximadamente un tercio fue amamantado por 3 meses o más.

Estas tablas describen el crecimiento de los bebés Estadounidenses de acuerdo a las tendencias actuales, por lo que no pueden ser considerados como una referencia universal. Están en http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm

Historia de los Estándares  de la OMS

Se encuentran en http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

En español (no están todas) http://www.who.int/childgrowth/standards/curvas_por_indicadores/en/index.html

Los Orígenes de los Estándares de Crecimiento de la OMS datan de los años 90 cuando un grupo de expertos evaluaron las referencias de crecimiento existentes (NCHS/WHO), que se usaban desde los años 70. Las tablas eran del nacimiento a los 3 años de edad.  Venía de un estudio longitudinal de niños de ascendencia europea de una sola comunidad de USA. Se median cada 3 meses, lo cual es inadecuado para describir el crecimiento acelerado de la infancia, se consideran inapropiadas para modelar el patrón y la variabilidad del crecimiento. Como resultado, estas tablas no representan el crecimiento infantil temprano. Esto dio pie a que se desarrollaran nuevas tablas que indicaran COMO los bebés deberían crecer en todos los países en lugar de describir como crecían en un tiempo y lugar determinados, los expertos en ese entonces no le dieron el interés adecuado a la importancia  de asegurarse de que las tablas fueras consistentes con las MEJORES practicas de salud.

De este análisis, surgió el Estudio Multicéntrico de referencia de crecimiento (MGRS) que se implementó entre 1997 y 2003. Fue diseñado para producir un estándar más que una referencia. Aunque los estándares y las referencias sirven como base para hacer comparaciones, cada una permite una interpretación diferente. El estándar define COMO un niño debería crecer, y las desviaciones del patrón de que describe son evidencia de un crecimiento anormal. Además, por otro lado, no provee una base sólida para hacer esos juicios de valor, aunque en la práctica ambos son incorrectamente usados como estándares.

Los datos del MGRS proporcionan una base sólida para desarrollar un estándar, ya que toman como base en niños saludables que viven bajo circunstancias propicias para desarrollar todo su potencial genético de crecimiento. Adicionalmente, las madres de los niños seleccionados para la construcción de  los estándares, estaban involucradas en prácticas favorecedoras de la salud, como la lactancia materna y el no fumar.

Una cualidad del estudio que lo hace atractivo es que fuera un estándar internacionalmente aplicable, ya que incluye niños de países diversos: Brasil Ghana, India, Noruega, Omán y Estados Unidos. Al seleccionar poblaciones privilegiadas y saludables, el estudio redujo el impacto de la variación del medio ambiente. La evaluación de las diferencias en el crecimiento lineal entre las poblaciones infantiles del MGRS muestran una similitud impactante entre los 6 países, con solo un 3% de variabilidad en longitud debida a diferencias entre sitios comparado al 70% debidas a diferencias entre individuos. Así que excluyendo cualquier lugar tiene poco efecto en los valores del percentil  3, 50 y 97 y usando los datos de todos los sitios, es enteramente justificado. La sorprendente similitud en crecimiento durante la infancia temprana entre las poblaciones humanas es consistente con las comparaciones genómicas entre grupos continentales diversos reportando un alto grado de  homogeneidad.

La muestra del MGRS tiene considerable variabilidad genética además de la variación cultural de cómo son criados los niños LO CUAL FORTALECE AUN MAS LA APLICABILIDAD Universal de los estándares.

Una característica clave de los nuevos estándares es que explícitamente identifican a la lactancia materna como la norma biológica y establecen al niño amamantado como el modelo normativo para crecimiento y desarrollo. Otra característica que los distingue en que incluye ventanas de logros para 6 hitos del desarrollo motor grueso. Aunque la OMS en el pasado ha hecho recomendaciones concernientes  al crecimiento físico obtenido, no había hecho recomendaciones para evaluar el desarrollo motor.

Los estándares se encuentran en:
http://www.who.int/childgrowth/standards/es/